0595-85003316

　　自闭症儿童心理教育评估

　　儿童照顾者报告

　　儿童姓名__________________    儿童性别_____    家长姓名______________

　　此观察报告包括以下五部分

　　（一） 儿童现时发展程度

　　（二） 诊断类别及程度

　　（三） 问题行为

　　（四） 个人自理

　　（五） 适应行为

　　请你以最客观及准确之判断，回答本报告内的问题。当中或有一些问题你从未考虑过，也许较难提供资料。烦请依照日常观察，按该儿童近期之表现完成报告。

　　一、 儿童现时发展程度

　　与其他没有特殊需要的儿童比较，请估计现时你的孩子在以下各方面的表现：

　　1. 与一般同龄儿童比较，我的孩子的沟通表现（例如：模仿声音、牙牙学语、跟从指令、与人说话及明白他人说话内容）约为________岁。

　　2. 与一般同龄儿童比较，我的孩子大小肌肉能力（例如：使用肌肉来活动及使用手部操控物件）约为________岁。

　　3. 与一般同龄儿童比较，我的孩子的社交能力（例如：享受拥抱及谈话、与人交往、合作地玩耍、交朋友及跟随游戏规则）约为______岁。

　　4. 与一般同龄儿童比较，我的孩子的自理能力（例如：进食/饮、穿衣、洗澡和如厕）约为_____岁。

　　5. 与一般同龄儿童比较，我的孩子的思考能力（例如：完成切圆、找寻隐藏物件及解决问题）约为_____岁。

　　6. 与一般同龄儿童比较，我的孩子的整体能力（所有技巧）约为______岁。

　　二、 诊断类别及程度

　　你的孩子是否属于以下问题类别？请用√表示类别及其影响你孩子发展的严重程度。　

　　三、 问题行为

　　很多孩子都会出现行为问题，请按照以下各方面，评估你的孩子的行为，与最能形容孩子行为问题的程度下面加上√。

　　1. 缺乏或不适当的眼神接触、缺乏面部表情以及缺乏沟通上的身体语言

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重。

　　2. 语言发展迟缓或完全不说话

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　3. 经常投入在一个或多个重复的兴趣或活动，兴趣非常强烈，或者兴趣过分狭窄

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　4．不能如其他同龄孩子一样发展友谊

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　5.有适当的语言，但不能主动与人开展对话或与人保持对话

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　6.坚持某个/某种重复而没有实际功能的常规或仪式

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　7. 不会自发地与人分享开心的活动、有趣的事情或成功的事情

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　8. 使用重复或古怪的语言

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　9. 出现重复的身体活动，例如拍打或摆动挥手/手指、扭曲身体或作出重复的身体动作

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　10. 与人沟通时，不表现自己感受或不回应别人所表达的情绪

　　________此问题没有出现

　　________此问题有出现，程度是轻微/中度

　　________此问题有出现，程度是严重

　　11. 其他问题行为（请列出）

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　　四、 个人自理

　　读完每一条问题后，请选择最能表达你孩子情况的句子，然后在下面加上√。

　　1. 在吃饭或小食品时间，你的孩子会否拿起细小实物、咀嚼然后吞咽

　　________能自行把食物放进口中、咀嚼及吞咽而没有出现问题

　　________在放食物进口中、咀嚼及吞咽过程会出现问题

　　________不会自行放食物进口中、咀嚼及吞咽

　　2. 你的孩子能否以一支手拿起杯子饮用而不弄洒

　　________能以一支手拿起杯子饮用不弄洒

　　________未能灵巧地以杯饮用及饮用时不弄洒

　　________需要协助蔡能以杯饮用

　　3. 在吃饭时，你的孩子能否以汤勺和叉子自行进食

　　________能以汤勺和叉子进食，或许进食时会有一点食物掉在桌子上

　　________能以汤勺或叉子自行进食一点食物

　　________未能使用任何一种餐具自行进食

　　4. 在吃饭或小食品时间，你的孩子能否拿起一个盛着饮品的小容器，然后把饮品倒进一个杯内而只有少许弄洒

　　________能把饮品倒进杯内而只有少许弄洒

　　________尝试把饮品倒进杯内时会有一些弄洒

　　________从为尝试把饮品倒进杯内，或把饮品倒进杯内时会大量弄洒

　　5. 你的孩子能否自行洗手和洗脸？

　　________不需要成人协助下，能自行以水和肥皂洗手和洗脸

　　________尝试自己洗手和洗脸，但需要成人协助

　　________为尝试自己洗手和洗脸

　　6. 你的孩子能否自行洗澡？

　　________不需要成人协助，能自行洗澡

　　________尝试自行洗澡，但需要成人协助

　　________未尝试自行洗澡

　　7.你的孩子能否自行刷牙？

　　________能自行刷牙而不需要成人协助

　　________尝试刷牙，但需要成人协助

　　________未尝试自行刷牙

　　8.你的孩子能否自行脱衣服？

　　________能自行脱衣服而不需要成人的协助

　　________尝试自行脱衣服，但需要成人协助

　　________需要很多协助才能脱衣服

　　9.你的孩子能否自行完成穿衣服过程，包括绑鞋带？

　　________能自行完成穿衣服，包括绑鞋带，而不需要成人的协助

　　________尝试自行完成创衣服过程，但需要成人协助

　　________需要很多协助才能穿衣服

　　10.你的孩子能否自行挑选当日要穿衣服，包括能选择适合当天天气及活动的衣服？

　　________能独立选择适合当日天气及活动的衣服

　　________在成人协助下，能选择适合当日天气及活动的衣服

　　________未能独立选择合适衣服

　　11.你的孩子能否使用厕所如厕而没有意外（遗尿/遗便）

　　________无需成人协助，能使用厕所如厕，没每星期不多过两次意外

　　________需要成人协助才能使用厕所如厕，而每星期超过两次意外

　　________未能使用厕所如厕

　　12. 你的孩子能否记得他/她的玩具或其他日常物件的摆放位置

　　________能记得他/她的玩具或其他日常物件的摆放物件

　　________如经过训练，能记得一些物件的摆放位置

　　________未能记得物件的摆放物件

　　13. 你的孩子是否整晚能安睡？

　　________通常整晚都能安睡

　　________有时整晚都能安睡

　　________很少可以整晚安睡

　　14. 其他自理问题（请列出）

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　　五、 适应行为

　　请读完每一条问题后，请选择最能表达你孩子现时行为的句子，然后在下面打√

　　1. 你的孩子会否在一天之中自发转换活动？能否无需你的帮助，从一项活动转至另一项活动？

　　________在一天之中，会自发转换活动

　　________偶然会尝试新活动或转换活动

　　________喜欢不断重复一项活动

　　2. 你的孩子会否望着周围的人？当对人说话或有人对他/她说话时，会否望着对方的脸

　　________经常与人有眼神接触

　　________有时与人有眼神接触

　　________避开与人有眼神接触

　　3. 如果你拥抱你的孩子，他/她会否正面地回应你？他/她会否自发拥抱别人？

　　________被熟悉的成人拥抱时，他/她经常会有正面的回应

　　________被熟悉的成人拥抱时，他/她有时会正面回应

　　________被熟悉的成人拥抱时，他/她有负面反应或表现被动

　　4.你的孩子会否对身边发生的事情有兴趣？会否主动走去观看有兴趣的事情以及尝试加入其他活动？

　　________常常四处观看以及回应身边所发生的事

　　________对身边所发生的事情少许兴趣

　　________对身边所发生的事情没有兴趣

　　5.你的孩子会否望着周围的孩子？会否主动地接近其他同龄孩子以及尝试与他们一起玩耍？

　　________常常会主动接近其他同龄孩子以及尝试与他们一起玩耍

　　________有时会主动接近其他同龄孩子以及与他们一起玩耍

　　________通常独自玩耍

　　6.当有新活动时，你的孩子会否参与，会否毫无犹豫地尝试不同的新经验？

　　________毫无犹豫地尝试不同的新活动

　　________在尝试新活动前，会表现犹豫不决

　　________常常自顾自己的活动，被打扰会不愉快

　　7. 你的孩子是否可以快速地学习新技巧？你有否发现他/她常常用新学的技巧？

　　________能经常学习新技巧

　　________有时会学习新技巧

　　________很少学习新技巧，通常投入于仪式行为

　　8. 你的孩子是否投入于每天所发生的事情？是否表现明白现实世界，而无脱离现实？

　　________身体上和心智上经常投入于环境中的事和物

　　________有时投入于环境中的事和物，但有时脱离现实

　　________经常自我刺激， 

　　9. 你的孩子在玩玩具时有否出现假象的情节？会否以人的特性加入成为玩具的性情，赋予玩具生命力？

　　________经常玩玩具时有假象的情节

　　________有时玩玩具时有假象情节

　　________没有假象情节，似乎对玩具或物件的部分表现过分着迷

　　10. 你的孩子能否常常在日常活动中表现已有的常识，以及避免发生意外或受伤？他/她会否在感到挫败时克制自己而不会咬或拍打自己？

　　________玩耍时经常表现和小心和能避免发生意外或受伤

　　________玩耍时有时表现出笨拙和可能会使自己受伤

　　________经常使自己受伤，或在感到挫败时咬或拍打自己

　　11. 你的孩子能否安定坐或立，而没有入摇晃、拍打手或其他怪异动作？

　　________站立竖直和能安坐，并没有怪异的动作

　　________有时站立竖直和能安坐，但当感到疲倦时，有时会做出怪异的动作

　　________在坐或立时经常做出怪异的动作

　　12. 你的孩子会否主动地请你留意他/她的成功表现？

　　________经常主动地留意他/她的成功表现

　　________很少或不经常地对自己成功表现满足

　　________不会因自己的成功而表现满足

　　13. 你的孩子会否与其他孩子一起玩耍？

　　________会回应及与其他孩子玩耍

　　________会对在场的孩子有反应

　　________对在场的孩子没有兴趣

　　14．你的孩子能否不需要你的协助而从一个房间走到另一个房间？

　　________能无需成人协助，从一个房间走到另一个房间

　　________不常常自行从一个房间走到另一个房间，或需成人协助才能做到

　　________不察觉环境，需要协助才能在转换活动时到另一个房间

　　14. 你的孩子会否在行人路行走时和过马路前在街角停顿？

　　________会在行人路行走、在街角停顿和等待你与他/她一起过马路

　　________会在行人路行走，但需要你协助才会在街角停顿

　　________不察觉在街上行走时所需要注意的事情

　　15. 在与人关系上，你的孩子有否出现其他异常表现

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